История болезни по гинекологии нарушение менструационного цикла

Скачать бесплатно историю болезни по гинекологии:
«Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла – мет-роррагия. Эрозия шейки матки»

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.
Возраст: 26 лет
Семейное положение: замужем, 1 ребенок.
Профессия: экономист.
Время поступления в клинику: 25 октября 2002 года.
Клинический диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение мен-струального цикла – метроррагия. Эрозия шейки матки.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение мен-струального цикла, на маточное кровотечение.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в Оше 31 августа 1976 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась на факультете экономики. После чего не работала. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из ше-сти человек. Питание регулярное – 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Детские инфекции. ОРВИ. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 15 лет перенесла острый аппендицит. В 1993 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1997 году перенесла послеродовой эндометрит.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Не курит. Алкоголь употребляет редко в малых объемах.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства не отмечает. Популяция А.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж со слов здоров.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 25-27 дней по 3-4 дня, менструации слабо болезненные, умеренные.
Половую жизнь начала с 19 лет в браке. Состоит в первом зарегистрированном браке. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую, гор-мональную и биологическую контрацепцию.
Имела 2 беременности. Первая в 1997 году закончилась срочными родами. Послеродо-вой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 2001 года, закон-чилась медицинским абортом по собственному желанию.
В 1993 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболе-вания связывает с сильным переохлаждением.

ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с середины сентября 2001 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной мен-струации (1-е числа октября). Наступившая менструация была обильная и длительная. 24 октября появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 25 октября утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась в женскую консультацию по месту жительства. После обследования больная была сразу направлена в Ошский городской перинатальный центр с предварительным диагнозом: “Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность”. Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (болезнь ребенка) и переохлаждением.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влаж-ности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Имеется послеоперационный шрам в пра-вой подвздошной области. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных раз-меров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безбо-лезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 175 см, вес 60 кг.
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, рит-мичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 115/80 мм.рт.ст.
Дыхательная система: Тип дыхания – грудной. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ров-ный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Границы печени по Курлову в норме. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женско-му типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязв-лений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.
P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 4 см. Тело мат-ки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпиру-ется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,5х1012/л
Hb- 110 г/л
Цвет. показатель – 0,9
Лейкоциты- 10х109/л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 66%
лимфоцитов- 29%
моноцитов- 3%
CОЭ – 23 мм/ч
2. Биохимический анализ крови.
Общ. белок 72 г/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ. 12 мкмоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л
3. Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность полная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1020 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
4. Цитологическое исследование.
Цервикальный канал – типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки – типиче-ский плоский эпителий, кровь. Влагалище – преобладание промежуточных клеток, карио-пикнотический индекс 35%.

5. Исследование на гонококк.
Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10
лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20
флора Гр (-) флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.
Результаты инструментальных исследований:
1. УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в маточной тру-бе.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла – мет-роррагия. Эрозия шейки матки.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла – метроррагию, перенесенные женщиной послеродо-вой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпа-ции гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита.
При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эрозию шейки матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего при-ходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка мен-струаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном вы-кидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпа-ции на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить.
Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистен-цией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под ин-фильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный ин-фильтрат также можно исключить.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Сальпингоофорит – воспаление придатков матки – относится к наиболее часто встреча-ющимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распро-странении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными ро-дами и абортами, а также нисходящим – из смежных органов (червеобразный отросток, пря-мая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образо-вавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образо-ванию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как одно-сторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.
Наиболее частым фоновым патологическим состоянием влагалищной части шейки матки является псевдоэррозия (эктопия). Существует точка зрения, согласно которой пло-ский многослойный эпителий, так же как и цилиндрический, образуется в псевдоэррозиях не путем механического перемещения, а в результате метаплазии так называемых резервных, или базальных, клеток в том или ином направлении. Эта теория не отрицает роли послеродовых разрывов и деформаций шейки матки, а также гормональных нарушений в возникновении очагов цилиндрического эпителия на ее поверхности.

ЛЕЧЕНИЕ
Диета – стол № 15. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками и витаминами.
Больной необходим постельный режим. Холод на низ живота.
Так как матка мягкая и у больной маточное кровотечение, назначаем средства сокращающие матку. Препаратом выбора у больной является окситоцин.
Rp.: Sol. Oxytocini 1,0-10 ED
D.t.d. N 6 in amp.
S. Вводить по 1 мл внутримышечно 2 раза в день.
Для остановки кровотечения и ограничения воспаления показаны препараты кальция. Назна-чаем кальция хлорид внутривенно, капельно.
Rp.: Sol. Calcii chloridi 10%-10 ml
D.t.d. N 3
S. Вводить по 10 мл внутривенно, капельно, 1 раз в сутки в 5% растворе глюкозы 200 мл.
Для лучшей остановки кровотечения вводим также гипертонический раствор глюкозы с вита-мином С.

Rp.: Sol. Glucosi 40%-10 ml
Sol. Acidi ascorbinici 5%-1 ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. Вводить внутривенно, струйно по 10 мл глюкозы с 1 мл витамина С
2 раза в день.
Как противовоспалительное, дезинтоксикационное и десенсибилизирующее средство назначаем натрия тиосульфат.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10 ml
D.t.d.N 6 in amp.
S. Вводить по 10 мл внутривенно, струйно, медленно 1 раз в сутки.
Для этиологической борьбы с воспалением показано назначение антибактериальных препара-тов. Назначаем антибиотик «Ципрокс».
Rp.: Тab. «Ciprox» N. 30
S. По 1 таблетке 4 раза в день.
В качестве общеукрепляющей терапии назначаем поливитаминные препараты, например ген-девит, ундевит.
При стихании симптомов обострения воспалительного процесса назначаем физиотерапию: синусоидальные модулированные токи, ультразвук, микроволны сантиметрового диапазона.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Число Текст дневника Назначения
27.10.02
Т. У. 36,6
В. 36,5
Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота, на кровянистые выделения из половых путей. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо бо-лезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме. Диета 1.
Режим постельный.
Окситоцин 1,0-2 раза в день в/м
«Ципрокс» 4 раза в день.
Кальция хлорид 10%-10 мл в/в капельно
Глюкоза 40%-10 мл +
Вит. С 10%-1 мл в/в струйно
28.10.02
Т. У. 36,8
В. 36,5
Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Те же +
Тиосульфат натрия 30%-10 мл в/в струйно.
30.10.02
Т. У. 36,6
В. 36,7 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Те же. Отменить окситоцин и кальция хлорид.

ЭПИКРИЗ
Больная 26 лет поступила в Ошский ГПЦ с жалобами на постоянные, умеренные, тя-нущие боли внизу живота и на расстройство менструального цикла – метроррагию. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лаборатор-но-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, УЗИ органов малого таза. При этом было выявлено: перенесенное обострение хронического сальпингоофорита и перенесенный послеродовой эндометрит в анамнезе, умеренная болезненность при пальпации гипогастральной области живота, эррозированная и гиперемированная шейка матки при осмотре в зеркалах, при влагалищном исследовании – мягкая матка, увеличенный, эластичный яичник слева, справа – утолщенные, болезненные придатки, лейкоцитоз в периферической крови, наличие жидкости в левой маточной трубе на УЗИ. На основании этого был поставлен диагноз: “Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла – метроррагия. Эрозия шейки матки”. Проводилось медикаментозное лечение, направленное на устранение кровотечения и борьбу с воспалением (окситоцином, хлоридом кальция, витамином С, тиосульфатом натрия, «Ципроксом»). На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось: прекратилось кровотечение, прошли боли. Прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления необходимо лечение эктопии шейки матки. Возможно полное восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств.