Ановуляторные циклы после 40 лет

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При отсутствии в менструальном цикле женщины овуляторной фазы его определяют как ановуляторный цикл.

В МКБ-10 код N97.0 имеет связанное с ановуляцией бесплодие женщин. И это логично, поскольку само по себе отсутствие овуляции считается не болезнью, а признаком патологии женской репродуктивной системы, возникающей при различных состояниях и заболеваниях.

Код по МКБ-10

N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции

Эпидемиология

По статистике, у 15% женщин репродуктивного возраста может быть менструальный цикл без овуляции; у 50% девочек-подростков в первые два года после начала менструаций циклы ановуляторные.

У молодых женщин 75-90% случаев ановуляции – результат синдрома поликистозных яичников; более 13% случаев обусловлены гиперпролактинемией. В 7,5% случаев наблюдается идиопатическая хроническая ановуляция. [1], [2], [3]

Причиной почти 30% случаев бесплодия является ановуляторный цикл. [4]

Причины ановуляторного цикла

Овуляторный и ановуляторный цикл различаются принципиально: первый – нормальный менструальный цикл с чередование всех фаз (фолликулярной или фолликулиновой, овуляторной и лютеиновой); второй – аномальный, без выхода зрелого ооцита из фолликула, то есть без овуляции, без образования и инволюции желтого тела и выделения лютеинизирующего гормона гипофиза.

Следует иметь в виду, что ановуляторный цикл может быть не только патологическим, но и физиологическим. В частности, он имеет место в течение первых двух лет после менархе у девочек; при резкой смене климатической зоны проживания или сильном стрессе; в период лактации после родов; после выкидыша или прекращения приема противозачаточных таблеток, а также после 45 лет – из-за колебания уровня гормонов перед наступлением менопаузы.

Основные причины патологического ановуляторного цикла – гормональные нарушения, которые, в свою очередь, могут быть обусловлены:

• синдромом поликистозных яичников (СПКЯ);
• дисфункцией яичников при наличии их хронического воспаления – оофорита;
• гиперанлрогенией;
• избыточной выработкой пролактина гипофизом – гиперпролактинемией;
• гиперэстрогенией или, наоборот, эстрогенной недостаточностью;
• нарушением функций гипоталамо-гипофизарной системы – гонадотропной недостаточностью;
• дисбалансом тиреотропных гормонов (тироксина и трийодтиронина) при гипер или гипотиреозе;
• дисфункцией коры надпочечников (гипокортицизмом), в том числе, при ее гормонально активной опухоли – андростероме.

Кроме того, превышение количественной нормы фолликулов – мультифолликулярные яичники ановуляторный цикл также могут вызывать, так как мультифолликулярная структура яичников препятствует созреванию фолликулов и, помимо этого, часто приводит к СПКЯ и связанному с ним дисбалансу гормонов. [5]

Более подробно в публикации – Причины, симптомы и диагностика ановуляции

В зависимости от этиологии и гормонального состояния специалисты различают нормогонадотропный нормоэстрогенный, гипергонадотропный гипоэстрогенный и гипогонадотропный гипоэстрогенный типы ановуляторного цикла. [6]

Факторы риска

Значительно повышают риск цикла без овуляции такие факторы, как:

• продолжительное применение оральных противозачаточных средств;
• наследственная или приобретенная инсулинорезистентность, приводящая к метаболическому синдрому – с повышением выработки гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ) и гиперандрогенией;
• избыточная или недостаточная масса тела;
• воздействие на гормональный фон частых стрессов;
• чрезмерные физические нагрузки (нарушение менструального цикла и аменорея входит в так называемую триаду женщин-спортсменок);
• заболевания матки (эндометриоз, фибромиома и др.);
• опухолевые образования яичников, щитовидной и паращитовидной желез, гипофиза или гипоталамуса;
• недостаточность надпочечников.

Патогенез

При всех вышеназванных причинах, включая синдром поликистозных яичников с повреждением их фолликулярного аппарата, патогенез отсутствия овуляции связан с тем, что нарушается гормональный гомеостаз – естественное равновесие половых стероидов и гонадотропинов: эстрадиола и эстрона, андростендиона и тестостерона, лютеотропина и фоллитропина (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов – ЛГ и ФСГ), прогестерона, пролактина, гонадотропин-рилизинг-гормона, которые продуцируются яичниками и желтым телом, корой надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системой. [7], [8], [9]

Более детально разобраться в положительных и отрицательных взаимосвязях половых и гонадотропных гормонов помогут публикации:

• Менструальная функция
• Гормональная регуляция менструального цикла
• Ежемесячные циклические изменения репродуктивной системы женщины
• Нарушение овуляции

Симптомы ановуляторного цикла

При ановуляции первые признаки проявляются нарушениями менструального цикла, когда он короче 21 дня или дольше 35 дней, или от месяца к месяцу продолжительность циклов изменяется. Хотя менструация при ановуляторном цикле (которую многие гинекологи считают кровотечением менструальноподобным) может быть, но менее регулярная и более продолжительная. Примерно у 20% женщин месячные отсутствуют, то есть наблюдается аменорея, а в 40% случаев наблюдаются редкие и короткие менструации (если интервалы между менструациями увеличиваются более чем на 35 дней, это определяется как олигоменорея). [10]

Кроме того, отмечаются следующие симптомы:

• во второй фазе базальная температура при ановуляторном цикле не повышается;
• бывают мажущие выделения в середине цикла;
• увеличение массы тела и рост волос на лице (что часто связано с СПКЯ и гипокортицизмом);
• может возникать сильное кровотечение при ановуляторном цикле, которое связано со недостаточным уровнем ФСГ и ЛГ и дефицитом прогестерона – гормонов, нейтрализующих действие эстрадиола на слизистую оболочку матки. Данный вид кровотечения называют прорывным эстрогеновым или метроррагией, и его можно спутать с менструацией.
• слизистый секрет шейки матки – цервикальная слизь в ановуляторный цикл может становиться на несколько дней более обильной и жидкой, что свидетельствует о повышении уровня эстрогена в ожидании овуляции, но затем она снова становится густой.

Если ановуляторный цикл и болит грудь, то это показатель низкого уровня прогестерона. Примерно у 20% женщин с проблемами овуляции болезненность молочных желез (мастодиния) не наблюдается.

А вот эндометрий в ановуляторном цикле хронического характера, особенно у женщин с СПКЯ, подвергается гиперплазии, то есть разрастанию и утолщению – из-за отсутствия ингибирующего воздействия прогестерона на стимуляцию слизистой оболочки полости матки эстрогеном.

Осложнения и последствия

Основные последствия и осложнения цикла без овуляторной фазы включают:

• бесплодие, поскольку беременность после ановуляторного цикла не наступает (и даже при попытках забеременеть с помощью ЭКО используется донорская яйцеклетка);
• ранняя перименопауза и климакс;
• анемия;
• снижение плотности костной ткани;
• раковое перерождение эндометрия.

Диагностика ановуляторного цикла

Кажется, что при отсутствии менструаций или нарушениях их периодичности диагностика ановуляторного цикла очень простая. Но так бывает далеко не во всех случаях. [11]

Чтобы диагностировать ановуляторный цикл, женщины сдают анализы крови на уровень эстрогена, прогестерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, пролактина, 17а-гидроксипрогестерона, дигидротестостерона, АКТГ, гормонов щитовидной железы, инсулина. [12]

Проводится инструментальная диагностика:

• рентген матки и яичников;
• УЗИ органов малого таза и матки.

При проведении трансвагинального ультразвукового исследования с высоким разрешением ановуляторный цикл признаки по УЗИ определяются по отсутствию визуализации выпячивания в покрывающее яичник корковое вещество доминантного (преовулярного) фолликула и васкуляризации его стенки (перифолликулярной сосудистой перфузии).

Задача, которую на основании результатов проведенных гормональных тестов решает дифференциальная диагностика – определение основной причины ановуляторных расстройств. [13]

Лечение ановуляторного цикла

С учетом причины ановуляторного цикла проводится и его лечение.

Для индукции овуляции часто назначают лекарства, включая препараты группы антагонистов эстрогена – Кломифен (Кломид, Клостилбегит) или Тамоксифен (Нолвадекс), а также ингибитор фермента ароматазы Летрозол (Фемара).

При дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы способствует развитию фолликулов и стимулирует овуляцию Фоллитропин альфа (путем инъекций) – по 75-150 МЕ раз в сутки (в течение первых семи дней цикла). Данный препарат противопоказан при кистах и гипертрофии яичников, опухолях гипоталамуса, гипофиза, матки или молочных желез. Его побочные действия проявляются тошнотой, рвотой, абдоминальными и суставными болями, асцитом и образованием венозных тромбов. [14]

Также дефицит ФСГ может восполнить инъекционный препарат Пурегон (Фоллитропин бета).

Аналоги прогестерона Дидрогестерон (Дюфастон) и Утрожестан при ановуляторном цикле с дефицитом этого гормона применяются для стимуляции синтеза гипофизарных гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и лютеиновой фазы. Дозировка определяется врачом, например, суточная доза Утрожестана – 200-400 мг, он принимается 10 дней (с 17 по 26 день цикла). Данный препарат противопоказан при тромбозе глубоких вен, недостаточности печени, онкологии молочных желез. А побочные действия включают головную боль, нарушения сна, повышение температуры тела, ночной гипергилроз, болезненность молочных желез, рвоту, расстройства кишечника. [15], [16], [17], [18]

В случае гиперпролактинемии для снижения выработки пролактина гипофизом используется Бромокриптин (Парлодел). Если ановуляторный цикл связан с повышенной выработкой мужских гормонов надпочечниками, назначаются кортикостероиды. [19]

Лечение травами или фитотерапия для поддержания овуляции чаще всего направлено на восстановление гормонального баланса. С этой целью по рекомендации врача могут применяться трава и семена якорцев стелющихся; трава и цветки клевера красного; корень диоскореи (дикого ямса); корень и корневища цимицифуги (воронца кистевидного); льняное масло и масло из семян энотеры (ослинника или примулы вечерней). Особого внимания заслуживают семена, плоды и листья древовидного кустарника семейства яснотковых – прутняка обыкновенного (другое название – витекс священный). Экстракты из этих частей прутняка повышают активность дофамина в головном мозге, что приводит к снижению высвобождения пролактина, а также нормализации баланса прогестерона и эстрогена и повышению уровня ЛГ.

Также читайте статью – Лечение ановуляции

Профилактика

Можно предупредить ановуляторный цикл при проблемах с весом: если индекс массы тела повышается, нужно сбросить лишнее; при значительном снижении веса – набрать недостающие килограммы. [20]

Для женского здоровья нужно придерживаться здорового образа жизни и рационально питаться. См. -­ Продукты для восстановления гормонального фона

Прогноз

Учитывая, что с помощью соответствующих препаратов восстановить овуляцию можно, [21] прогноз ановуляторного цикла считается благоприятным практически в 90% случаев.

Источник

В яичнике находятся особые структуры – фолликулы, в которых зреют яйцеклетки. В середине цикла фолликул разрывается, выпуская созревшую половую клетку в маточную трубу на встречу со сперматозоидом. Однако в некоторых случаях яйцеклетка не покидает свое вместилище и не стремится оплодотвориться.

Циклы, не сопровождающиеся овуляцией, называются ановуляторными. Такое нарушение приводит к бесплодию.

Как работает женский организм и почему природа дает сбой

В норме менструальный цикл делится на три фазы:

• Фолликулярную, наступающую после окончания менструального кровотечения. Во время нее мозговой придаток – гипофиз – выделяет фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), «подстегивающий» развитие фолликулов, один-два из которых в середине цикла лопнут и выпустят созревшие яйцеклетки. Параллельно яичники увеличивают выработку женских гормонов-эстрогенов, особенно эстрадиола.
• Овуляторную – ближе к окончанию созревания яйцеклетки начинается выработка еще одного гормона – лютеинизирующего (ЛГ). Под его влиянием возникает овуляция. Фолликул лопается, и яйцеклетка выходит в маточную трубу, чтобы встретиться со сперматозоидом.
• Фазу желтого тела, во время которой оплодотворенная клетка опускается в матку и имплантируется. Лопнувший фолликул превращается в желтое тело, выделяет прогестерон и половые гормоны, необходимые для поддержания беременности.

При ановуляторном цикле эта система сбивается. Чаще всего нарушение связано с изменением концентрации женских гормонов, которых может быть слишком много или мало. Из-за гормонального дисбаланса возникает значительное утолщение внутреннего маточного слоя – эндометрия.

Достигнув определенного предела, слизистая начинает отслаиваться, что приводит к нарушению целостности сосудов и менструальноподобному кровотечению. Сила и продолжительность его могут быть различными и меняться из месяца в месяц. Постоянное утолщение слизистой приводит к образованию полипов – грибовидных наростов, еще сильнее затрудняющих оплодотворение.

В некоторых периодах жизни, например в пубертатном (подростковом) возрасте и при вступлении в климакс, такая ситуация считается нормой и лечения не требует. Не опасны и периодические ановуляторные циклы у здоровой женщины. Медицинская помощь требуется при постоянном отсутствии овуляции, не позволяющем забеременеть и отрицательно влияющем на состояние здоровья.

Причины возникновения ановуляторных циклов

• Патологии гипофиза – мозгового отростка, выделяющего гормоны, обеспечивающие созревание фолликула и выход яйцеклетки. Причинами нарушений его работы могут быть травмы головного мозга, инфекции или врождённое недоразвитие.
• Пролактинемия – выработка пролактина, который в норме должен отвечать за кормление грудью, выделение молока и тормозить овуляцию в период грудного вскармливания. Однако в некоторых случаях концентрация этого гормонального вещества повышается вне периода лактации, приводя к торможению развития яйцеклеток. Причины этого явления – гипофизарные опухоли, прием некоторых препаратов, цирроз печени, почечные заболевания.
• Болезни щитовидной железы, гормоны которой влияют на работу всех систем организма. Щитовидная недостаточность тормозит овуляцию, а в тяжелых случаях может привести к аменорее – прекращению месячных.
• Гиперфункция надпочечников. Ановуляторные циклы возникают при повышенной выработке этими органами мужских гормонов – андрогенов.
• Патологические процессы в яичниках, нарушающие выработку женских гормональных веществ – эстрогенов. Такое состояние могут провоцировать кисты и хронический аднексит (воспаление). Ановуляторные циклы обычны для поликистоза – заболевания яичников, при котором яйцеклетки не овулируют, а остаются внутри фолликулов, превращаясь в мелкие кисты.
• Аборт, проведённый на позднем сроке. В этой ситуации организм, настроившийся на вынашивание ребёнка, получает сильнейший стресс. Происходит гормональный сбой, приводящий к отключению овуляции.

Болезнь также вызывают стресс, ожирение, резкое падение веса при диетах, эмоциональные перегрузки, постоянные недосыпания и другие проблемы, отрицательно влияющие на состояние здоровья.

Симптомы ановуляторного цикла

Жалобы, сопровождающие это нарушение, зависят от уровня гормонов:

При нормальном гормональном фоне никаких жалоб отсутствие овуляции не вызывает. По количеству дней и объему теряемой крови наступившая менструальноподобная реакция вполне вписывается в стандартные критические дни. Пациентка узнает о проблеме, когда решает завести ребенка. Зачатие никак не наступает, и, обратившись к врачу, больная узнает об имеющемся нарушении, приведшем к бесплодию.

При увеличенной выработке женских гормонов эстрогенов – гиперэстрогении – могут возникать длительные обильные менструальные выделения, приводящие к малокровию (анемии). Иногда из-за гормонального дисбаланса снижается свертываемость крови, что усугубляет ситуацию.

При снижении количества женских гормонов – гипоэстрогении – менструации становятся короткими, скудными, нерегулярными.

Диагностика ановуляторного цикла

Измерение базальной температуры. Женщина измеряет температуру в прямой кишке каждое утро, не вставая с постели, и составляет график, на котором отмечаются температурные показатели.

При нормальном трехфазном менструальном цикле температура в первой его половине держится на уровне 36.6-36.7 градусов, затем постепенно снижается и во время овуляции падает до 36.0-36.2 градусов. После выхода яйцеклетки базальная температура опять поднимается, достигая на 24-25 день цикла примерно 37.0 градусов, а затем опять снижается. Перед критическими днями она держится на уровне 36.5-36.6 градусов.

При отсутствии овуляции цифры базальной температуры более ровные и стабильные. Температура практически не падает ниже 36.4 и не повышается выше 36.8. Небольшие колебания не имеют выраженных фаз, как при нормальном графике.

Этот метод диагностики не подходит женщинам, страдающим воспалительными процессами малого таза, поскольку они будут искажать температурные данные.

Тест на овуляцию, напоминающий применяемый при беременности. Тестирование основано на определении лютеинизирующего гормона (ЛГ), вызывающего овуляторный процесс. Однако для положительного результата полоски на нём должны быть равными по яркости, либо вторая проявившаяся полоса должна быть ярче. При выраженных гормональных сбоях, сопровождающихся нарушением выработки ЛГ, вторая полоска во время менструального цикла может не проявиться совсем или быть очень бледной.

Тестирование и измерение базальной температуры только фиксируют отсутствие овуляции. Чтобы выявить ее причину, потребуется более сложное обследование, которое можно пройти только в клинике.

Для постановки диагноза проводится гинекологическое обследование, во время которого определяется состояние матки и других репродуктивных органов:

• При ановуляторном цикле, сопровождающемся увеличением концентрации женских гормонов – эстрогенов, матка плотная, увеличенная, с приоткрытой шейкой.
• При недостатке эстрогенов матка небольшая, конической формы, с длинной узкой шейкой.
• При наличии воспалительных процессов, опухолей и кист яичников определяются увеличенные органы с уплотнёнными участками.

Для уточнения диагноза назначаются:

• Анализы на гормоны – ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол. Такие обследования проводятся несколько раз за месяц, чтобы выяснить колебание гормонального фона, вызвавшее отсутствие овуляции.
• Биохимия крови, выявляющая нарушения работы внутренних органов.
• УЗИ малого таза, позволяющее обнаружить воспалительные процессы, кисты и опухоли репродуктивной сферы.
• УЗИ брюшной полости, назначаемое при подозрении на патологии внутренних органов.
• Фолликулометрия – контроль роста и развития фолликулов, проводимый с помощью УЗИ. Для этого женщине назначают несколько ультразвуковых диагностических процедур. Отсутствие ростовой динамики фолликулов или торможение овуляции указывают на ановуляторный цикл.
• Диагностическое выскабливание гипертрофированного эндометрия. В полученных образцах обнаруживается выраженное изменение слизистой. Процедура оказывает лечебный эффект. Во время нее снимается разросшийся слизистый слой, что прекращает затяжные кровотечения, возникающие при таком нарушении. На месте снятого наружного функционального слоя эндометрия проявляется новый, чистый, лишенный патологических очагов.
• Ультразвуковое обследование щитовидной железы и надпочечников, в которых могут быть выявлены опухоли, узлы или другие патологические участки, влияющие на выработку гормонов.

Лечение

Лечение нарушения зависит от вызвавшей его причины:

• При болезнях внутренних органов или воспалительных процессах половой сферы нужно устранить выявленные нарушения.
• При ожирении и резком падении веса следует пересмотреть свой образ жизни, питание и провериться у эндокринолога. Недостаток массы или ожирение часто связаны с гормональными проблемами.
• При поликистозе назначение гормонов сочетается с операцией. Доктора с помощью специального инструмента рассекают ткани яичника, облегчая выход половой клетки.
• При заболеваниях щитовидной железы, надпочечников и гипофиза нужно записаться на прием к эндокринологу. Врач отрегулирует гормональный фон с помощью препаратов, влияющих на уровень гормонов.

Женщине назначается стимуляция овуляции с помощью медицинских препаратов, влияющих на рост яйцеклеток и их выход из фолликула. Лекарственные препараты позволяют «разбудить» фолликулы, содержащие яйцеклетки. Процесс контролируется врачом-гинекологом, который назначает периодические УЗ-обследования яичников, фиксируя выход половых клеток в маточные трубы.

На фоне проведенного лечения возможность беременности увеличивается на 70%. Однако искусственная овуляция часто выбивает из яичников несколько яйцеклеток, что повышает вероятность возникновения многоплодной беременности.

При безуспешности стимуляции выхода яйцеклетки нужно подготовиться к беременности с помощью ЭКО. Современные репродуктивные технологии позволяют забеременеть 85% женщин с нарушениями овуляции. Поскольку с годами репродуктивная функция сама слабеет, лечение нужно начинать как можно раньше.

Источник